Chirurgie de la vessie

La vessie est une poche dans laquelle arrive et s’accumule l’urine produite par les reins.
Sa paroi est extensible : c’est un muscle qui peut s’agrandir et se rétrécir, ce qui permet à la vessie de contenir une plus ou moins grande quantité d’urine.
La vessie appartient à l’appareil urinaire, l’ensemble des organes qui fabrique l’urine et l’évacue hors du corps.                                                                                               

La paroi de la vessie mesure environ un demi centimètre d’épaisseur.
Elle est constituée de différentes couches.
 

De l’intérieur de la vessie vers l’extérieur, on trouve :

• La muqueuse, tissu qui tapisse tout l’intérieur de la vessie, ainsi que l’intérieur des uretères et de l’urètre ; elle est au contact des urines. Elle est aussi appelée urothélium, épithélium urothélial.
• La sous-muqueuse, lamina propria , qui contient des vaisseaux sanguins, des nerfs et des glandes .  
• Une couche de muscle, appelée détrusor qui permet à la vessie de se distendre et de se contracter
• Une fine membrane appelée Séreuse ,  qui recouvre le dessus de la vessie .
• Une couche de graisse qui entoure l’ensemble de la vessie.

Le cancer de la vessie est le 2^e cancer urologique après celui de la prostate.
C’est un cancer majoritairement masculin et diagnostiqué en général vers l’âge de 70 ans.

Il n’y a pas d’examen de dépistage systématique qui puisse être proposé face à ce cancer.
 
Les raisons du développement d’un cancer de la vessie ne sont pas clairement identifiées.
Néanmoins certains facteurs de risque sont toutefois connus comme :

• Une consommation de tabac : Le tabagisme est le principal facteur de risque ; le tabac serait responsable de 30 à 40% des cancers de la vessie.
• Une exposition prolongée a des substances chimiques dans le cadre d’une activité professionnelle : certains dérivés de produits industriels comme ceux utilisés dans l’industrie du caoutchouc, du goudron ou de la peinture (dérivés benzéniques).
• Un traitement antérieur par radiothérapie au niveau du bas ventre 
• Un traitement antérieur par des médicaments de chimiothérapie
• Une maladie tropicale, la bilharziose

La découverte d’une tumeur dans la vessie ne signifie pas automatiquement un cancer de la vessie.
Il peut s’agir de polypes bénins sans danger immédiat.
Néanmoins, ils devront être retirés rapidement car ils peuvent secondairement se transformer en cancer. 
 
 

Le Diagnostic

Le cancer de la vessie peut survenir sans manifestion de symptômes particuliers.
Différents signes peuvent cependant alerter comme la présence de sang dans les urines, une envie d’uriner fréquente, des brûlures urinaires ou des infections urinaires répétées.
Ces symptômes ne sont pas obligatoirement associés à un cancer de la vessie mais doivent faire l’objet d’une consultation médicale.
En effet, en cas de cancer de la vessie, la détection précoce de la maladie augmente considérablement les chances de guérison.
 
Le cancer de la vessie est diagnostiqué par plusieurs examens.

• Des examens des urines (ECBU, frottis cytologique urinaire) : Ces analyses toujours réalisées, servent à confirmer la présence de sang dans les urines, à rechercher la présence de cellules tumorales ou à retrouver une éventuelle infection urinaire.
• Des explorations radiologiques (échographie, scanner) : Ces examens examinent la vessie, les reins et les voies urinaires et permettent de visualiser des images suspectes au niveau de la paroi de la vessie.
• Une cystoscopie : Il s’agit d’une fibroscopie réalisée à l’aide d’un tube souple équipé d’une mini-caméra. Le fibroscope est introduit dans l’urètre pour explorer l’intérieur de la vessie. Sous anesthésie locale, la cystoscopie permet de localiser la tumeur, en précise la taille et l’aspect.

 

Si les résultats des premiers examens font suspecter la présence d’une tumeur de la vessie, votre urologue poursuit les investigations.
Pour confirmer le diagnostic, 2 étapes sont nécessaires :

• La résection transurétrale de la vessie : Cette intervention consiste à retirer les tissus suspects au cours d’une endoscopie de la vessie ; l’intervention est effectuée sous anesthésie générale ou loco régionale.
• Un examen anatomopathologique : Les tissus prélevés grâce à la résection transurétrale de la vessie sont étudiés au microscope pour déceler d’éventuelles anomalies de cellules. Il précise le type de tumeur, son extension et son grade.

La chirurgie est le principal traitement du cancer de la vessie.
L’étendue de l’opération dépend du degré d’extension de la maladie : l’ablation totale de la vessie peut être nécessaire lorsque le cancer est très évolué. Une chimiothérapie et/ou une radiothérapie vient parfois compléter le traitement chirurgical.
 
Le plan de traitement sera décidé au cas par cas, en fonction des résultats du bilan de diagnostic lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire regroupant différents spécialistes (chirurgien urologue, anatomopathologiste, radiologue, oncologue…).
Les traitements dépendront de l’étendue de la tumeur au moment du diagnostic.
 
Selon les cas, ils peuvent avoir pour objectif de :

• Supprimer la tumeur ou les métastases
• Réduire le risque de récidive
• Ralentir le développement de la tumeur ou des métastases
• Traiter les symptômes provoqués par la maladie 

Les tumeurs non infiltrantes

Ce cancer est limité à la muqueuse urothéliale, première couche de la paroi de la vessie ; il représente 75% des cancers.
 
Il sera proposé au patient :

• Une chirurgie avec résection endoscopique complète de la tumeur de vessie.

En fonction de l’analyse des résultats de la tumeur, un médicament de chimiothérapie est préconisé après la chirurgie ou un traitement d’immunothérapie (BCG) s’il existe un risque élevé de récidive ou de progression.  
Ce traitement local est introduit dans la vessie à l’aide d’une sonde urinaire, on parle d’instillation endo-vésicale. La sonde est retirée après l’instillation. Plusieurs séances sont nécessaires.
Ces instillations débutent 3 à 4 semaines après la résection de la tumeur et ne nécessitent en général pas d’hospitalisation.
Elles peuvent être responsables d’effets indésirables comme par exemple des brûlures urinaires, des envies fréquentes d’uriner, de la fièvre ou de la fatigue.
 
Une surveillance régulière basée sur des cystoscopies est nécessaire. En cas de récidive, l’urologue pourra procéder à de nouvelles résections voire dans certains cas proposer une ablation de la vessie (cystectomie). 

Les tumeurs infiltrantes

Ce cancer est étendu au muscle de la vessie.
Il sera proposé au patient une cystectomie. Cette intervention est le traitement de référence de toutes les tumeurs infiltrantes.
Une chimiothérapie pourra encadrer le geste opératoire.
En cas d’impossibilité ou de refus de la chirurgie, une radio-chimiothérapie pourra être proposée.
La cystectomie consiste à enlever toute la vessie et à créer un nouveau montage urinaire. Le geste chirurgical emporte également la prostate chez l’homme et l'utérus chez la femme. Le chirurgien doit ensuite créer un nouveau circuit de dérivation des urines en remplacement de la vessie. Trois alternatives sont possibles :
 

• Une néo vessie : Si l’urètre peut être conservé, il est possible, lorsque l’anatomie et l’âge du patient le permettent, de réaliser une nouvelle vessie avec un morceau d’intestin = on parle d’enteroplastie de remplacement.

   

• La dérivation cutanée trans-iléale des urines ou dérivation de Bricker : S'il n'est pas possible pour des raisons cancérologiques ou techniques de réaliser une néo vessie, votre urologue dérivera directement l'urine vers l'extérieur par l'intermédiaire d'un conduit intestinal abouché à la peau au niveau de la paroi abdominale.

   

• Une dérivation uretéro-colique : Plus rarement votre urologue choisira de dériver les urines directement dans votre colon ; les urines seront alors éliminées par l'anus. 

Chacune de ses techniques de dérivation sera évaluée au cas par cas. L'option choisie sera toujours précisée et discutée lors d'un rendez vous au préalable avec votre urologue.  La durée d’hospitalisation est d’environ 15 jours.
Le retrait de la vessie entraine des problèmes de continence urinaire, sexuels et digestifs ; ceux-ci peuvent nécessiter une prise en charge médicale ou paramédicale spécifique. Une information préalable, de la prise en charge et de l’accompagnement avant et après l’intervention est toujours réalisée avec votre urologue

Les tumeurs métastatiques

L’existence de métastases à distance peut faire proposer :

• Une chimiothérapie comme traitement principal.
• Une radiothérapie associée, ciblée sur les métastases.
• Un traitement par immunothérapie.

Après les traitements, un calendrier de surveillance est établi et adapté à chaque patient.

• Pour les tumeurs non infiltrantes de la vessie, il consiste en des examens par cystoscopie à intervalle régulier dont la fréquence est déterminée suivant le risque de récidive. Il est à noter qu’en cas de tabagisme, cet examen sera planifié annuellement. 

• Le suivi pour les tumeurs infiltrantes est initié 3 mois après la fin des traitements puis tous les 6 mois. Il comprendra un examen clinique, un examen sanguin, un examen urinaire, et un scanner thoraco-abdomino-pelvien.